【讀者投書】盧敬文：你不瞭解我的明白！「病歷中文化」的爭議背後
2015/01/16
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近日尤美女立委等人提案欲將病歷中文化入法，引起醫師專業團體等極力反彈，認為專業不容外力干預，病歷中文化修法是政治力量介入。
在現代西方醫學的歷史中，病歷本來就是醫學專業內部溝通，利於研究的文本。病歷在病人與醫師之間作為一種中介文本，病人的說法及外顯的病徵、症狀在問診過程中，被醫師有意識的選擇性記錄，並以西方醫學的世界觀在病歷的書寫中重建。在一個病人的主觀病痛經驗客體化（objectification）過程中，病歷就是客體化後的具體實現。
病歷作為實驗室醫學導向的研究基礎，原本具象的病人已不復存在，取而代之的是醫學專業工作者，依據標準化的病歷格式，重新建構的「個案」。同為醫師，即使沒有親自見到病人，也能藉由一份完整的病歷，得知這個病人的主訴、罹病過程，過去病史、過敏史、症狀與徵象、理學檢查結果、處置與治療結果等；以及個案所處的社會脈絡，如婚姻狀態、家族樹、職業接觸史、旅遊史等。醫學能對個案進行深入研究，是基於病歷上經過篩選的資料做分析，若沒有病歷作為專業內部溝通文本，醫學的進展將不可能。但病歷也是一種權力，格式本身及醫學教育決定了什麼是可以記錄、值得記錄，而什麼不是。有很多病人的主觀經驗，並不在西方醫學的分類範疇中，這些資訊就會被歸類為對治療沒有意義的，因此也不會出現在病歷上。
然而，近代隨著醫學近用越來越普遍，流行病學上急症的減少、慢性疾病的盛行，都延長了人與病痛的共存狀態，因此病人對於自己身體的感受也越發重視，參與病情和治療選擇的討論成為可能。台大醫院雖然在1973年，就首先實施出院病人能拿到一份病歷大綱（discharge note），但是以英文書寫為主，目的也是為了醫師之間了解病人病情方便（註1）。 而在1980年代初，針對〈醫療法〉的討論，醫院方也提出不提供病人病歷的理由，是因為「保藏各科所有的病歷，可隨時做醫學統計研析之用」(註2)。
因此在1986年公佈的〈醫療法〉中，衛生署折衷以「病歷摘要」的形式規定「醫院、診所於診治病人，得依需要，商洽該病人原診治之醫院、診所，提供病歷摘要及各種檢查報告資料，其所需工本費由病人負擔」(註3)。 在2004年的修法中，又新增第七十一條「醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔」，理由是「為尊重病人對病情資訊瞭解之權利」。所以「提供病歷摘要」和「申請病歷複製本」的目的本來就包含給病人、家屬查看，以更瞭解病情的用意，也兼具醫師之間溝通的目的。如果修法初衷是為了保障病人的權利，同時提昇病人對於自我健康的意識，增加其健康知能（health literacy），一份能夠讓病人容易看懂，且以母語書寫的病歷，不就是最關鍵的工具之一嗎？況且現在其實多數醫院提供的病歷摘要仍是以英文書寫。
病歷書寫的語言有其歷史及政治背景因素，並不是單純哪一種語言就比較國際化的問題。現今英文書寫病歷的慣例，是受到台灣美援醫學體制的影響。在日治時期的台籍西醫是接受日文為主的訓練，以日文書寫病歷；德文作為外國語，並以留學德國為目標。而當戰後國民政府接受美援，醫學教育的典範轉移，主要語言也隨著建制化過程轉變為英文。但沒有人問過這些日治時期的台籍醫師，在戰後他們怎麼書寫病歷？他們為何沒有對「病歷英文化」提出異議？在我訪談戰後第一批山地（原住民）醫師的過程中，發現他們面對典範過渡的紛雜處境，他們接受台籍及日籍教授的訓練，並學習英文來書寫病歷，但日籍教授仍只能以日語教學。而不論是英文、或日文，其實都不是他們的母語╱族語。當前醫師的抗拒在於自醫學教育一路到實際執業都以英文為主，若撰寫病歷需以中文，兩者間落差太大，在短時間內以修法的方式改變書寫語言，的確窒礙難行。
但我們必須認知到，病歷的一字一句，從口語溝通的意義到紙上的符號呈現就已經有所落差。醫師從聽病人敘述，統整後的書寫，即為揀選與現代西方醫學專業相符的概念，並擺放至恰當的分類範疇。不符分類邏輯的概念無處安置，所以當台語、客語、原住民族語等，都有其各異的語彙邏輯和描述方法時，如何能夠避免忽略更多醫師無法理解，但卻有其意義的病訴？像是我們能將南排灣語中的「saqetju」或是泰雅語（賽考列克群）的「maxal」理解為中文的「痛」，但有時也可以理解為「病」，不同之處就在於語彙所處的脈絡；其實背後的邏輯是，如果不「痛」的「病」，在這兩個群體的理解中，就不被視為一種「病」，所以才會有一詞多義的現象。但你說的「痛」真的是我的「痛」嗎？醫師也許不瞭解病人的明白，其實還有更多描述，沒有辦法在英文中找到對應的字詞，但並不代表沒有意義。台灣作為西方醫學的後進國，我們慣用的是一套移植的醫學體系，因此與病人溝通的落差，其實遠比我們想像的大。
若以病歷書寫的SOAP（Subjective, Objective, Assessment, Plan）為例，想像以病人為中心來書寫的病歷，應該是病人說什麼就寫什麼，才是真正的Subjective（病人主觀的描述）。但Objective（客觀觀察），是醫師自己的觀察，也許以醫師熟悉方便的語言書寫即可。而Assessment（評估診斷）和Plan（治療計畫）其實都可以彈性運用中英文或相對應的母╱族語，在醫療資訊系統輸出時，進行翻譯，多種語言並列。
病歷書寫的語言，其實深深受到政治、歷史脈絡的形塑影響。回應現在的爭議，其實如在適當的翻譯體系支持下，能否提供中文病歷或摘要給病人，其實並不是問題。如果醫院有上億資本能投資新型治療儀器，不可能無力投資一批專業的翻譯人才，或建置中英文並行顯示的醫囑系統，醫師既能用英文開立醫囑，病歷輸出時也能自動顯示為中英並行的格式。誠如提供病摘給病人的初衷，是為了尊重病人的權益，讓病人能更主動，對於病情和治療預後更加瞭解，更重視自己的身體健康。醫「用」之間對等互惠的合作，應是共同努力的目標。醫學專業不能自外於社會，醫學研究的成果是建立在人的病痛經驗之上，若專業團體為了鞏固自身在權力不對等上的優勢，而阻礙醫用的溝通與對話，反而是專業毀壞的開始。
（作者為清大社會所碩士生，醫師）
photo credit：The Peoples Prodigy: BOYCOTT 'The Weight of Blood'(CC BY-SA 2.0)
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