時薪180元，她們是長照第一線的到宅照服員
政府規劃的長照2.0正式在今年上路。據估計，全台灣預計需要6萬名以上的照}顧服務員，但至今真正投入此產業的人力只有1萬多名。即使政府有規劃、有財力，但是沒有第一線的照服員，台灣長照體系的建立恐怕只是空談。
停好車，把工作袋揹在身上，江麗蓉熟悉的聲音在門口呼喚著張阿公，開始她這天下午的照顧服務工作。天氣有點冷，90歲的張阿公早已經在他習慣的藤椅上等候麗蓉到來，就像約定好了一樣。
「阿公，午安！我先來幫你量血壓。」麗蓉從工作袋裡拿出血壓計，這是麗蓉每天到案家之後要做的第一件事情。
90多歲獨居在花蓮的張阿公，兒子因為工作無法時常看顧，去年向長照中心申請長照服務，經過日常生活功能評估後正式成為照管個案。
「阿公來慢慢起身，把枴杖拿好撐住，我扶著你走看看喔！」張阿公今天走得很緩慢，這是麗蓉進門後的第一個觀察，原來是阿公的腳水腫了，出於照服員警覺性的反射動作，麗蓉立刻引導長輩到椅子上坐下來休息，盡可能減少移動過程可能發生的跌倒傷害。
「阿公你今天的腳怎麼那麼腫？」
「阿我嘛毋知，早起三點多就這樣了，無要緊啦，老歲仔慣勢就好。（註）」阿公高頻率的喘息聲已經充滿了整個客廳的空氣裡面。
1小時的照顧工作，一對一的工作環境
阿公患有高血壓以及心臟疾病的病史，加上膝蓋老化無法承受140多公斤的體重，移動時需要耗費很大的力氣，洗澡對他來說是頗為費力的事情。
今天的照顧服務工作想必會更艱辛，畢竟阿公的痛腳加上140公斤的體重，對女性照服員來說，這是一個沉重的負擔。
安頓好老人家之後，照服員的第一個工作是環境清潔，這花了她大約十幾分鐘的時間，每個工作的時間必須力求精準，因為中央核定的照顧時數，一位個案就是一小時，若超過時間會影響下一位個案家的服務。
客廳到浴室只有短短的3公尺，但對於140公斤、90歲、行動不便的老人家來說，彷若地球到月球的距離，照服員的引導格外重要，而且照顧者還必須技巧性的把重量轉移在身上，避免自己也受傷。這是照服員在服務時常必須帶入的「誘導性」動作，目的是維持案主的自主能力、避免身體機能的退化，例如是洗澡時的上衣穿脫，麗蓉會在安全範圍內監督讓案主儘量自行完成，至於穿脫褲子，就必須完全由她來協助。
「阿公這個溫度可以嗎？準備要幫你沖水了。」察言觀色也是照服員的基本技巧，照服員因為必須獨自面對高齡長者的身體狀況，因此還要在心中預設許多可能的「假設性風險。」
麗蓉說，「例如案主突發性的血壓異常、暈倒、心臟病發、血糖飆高、車禍事故，甚至照服員體力不支時可能發生的狀況，都要先預想到，案主若出現意外狀況導致生命危險，我們也承擔不起，在醫院工作的照服員還有護理師跟醫師可以緊急協助，但我們這種在案家服務的人員就只能緊急通報居服督導來處理，但我還不希望發生這樣的狀況，我才剛來服務1年，所幸還沒有碰過這樣的狀況。」
照服員在案家服務的風險，也比在機構內高出許多。麗蓉回憶有一次的服務經驗，當時案主的家裡多了一位沒見過的人，陌生人的行徑與態度讓她非常害怕，個案說是吸毒假釋出來的兒子。這一小時讓她如坐針氈，但基於照服員的服務專業，她不能表現出有所遲疑，情緒只能在離開這個場域後到下一位個案家前才能釋放出來。若現場真的遇到無法抗力的情況，或許就只能自求多福了。
一般來說居家照顧服務員的工作，一各個案維持在一個鐘頭以內，不包括交通的時間，到個案家裡的第一件事必需要測量生命徵象，然後幫他身體清潔洗澡沐浴、檢查皮膚及評估他的臉部表情及氣色，洗好澡後開始幫他處理個人衛生清潔，像是剪指甲還有擦乳液，有時候要陪同聊天懷舊，讓個案有一些情緒感官方面的刺激，遇到個案的狀況非常差的時候，就必須要為他備餐與餵食。而有的個案需要復康巴士服務，在政府的核定下有3個小時的時間，照服員就要陪個案到復健的醫療院所，完成復健之後再帶他回到家。
「在服務完每位個案之後，我還要在10分鐘內寫下工作報告，把個案的服務狀況與耗費時間記錄下來，時數核銷必需要這些資訊，紀錄結束之後才能前往下一位個案家。」
洗好澡之後，麗蓉先幫個案擦好乳液，為案家打開電視之後，再把環境做一次打掃，離開前一定要把所有物件歸回原地，因為老人家記性不好，有時改變擺放位置都可能會導致長輩的跌倒意外。
「這個實在不簡單啊，我這個這麼重的老人還要麻煩她這樣幫忙，實在是很不好意思，年輕人願意做這個工作，真的是很少了。」張阿公對麗蓉充滿感激。
(攝影/黃東榕)
花蓮1萬3千名失能人口，卻只有330位照服員
確實，在工作機會不比大都市多的花蓮地區，居家照服員仍舊供不應求。曾經受過相關專業訓練的人不少，但因為這個行業的低薪與工作繁重的內容，導致願意真正投入此產業的人少之又少。
目前花蓮長照中心，像江麗蓉這樣的登錄照服員共有330位，他們通常受雇於醫療或是長照機構，有些則是自己接案的「個體戶」，透過「口耳相傳」的方式來接案。
根據門諾醫院長照部推估統計，花蓮符合長照2.0的「失能人數」已經達到1萬3,819人，花蓮地區若以目前僅有330位執業照服員能量來評估，長照體系是否真能執行成功？其實是令人擔憂的。
（資料來源：花蓮門諾醫院長照部, 2016年。製圖：黃禹禛）
門諾醫院長照部主任戴玉琴表示，「在2016年我們台灣需要將近6萬名的照顧服務人員，雖然現在全國完訓拿到照顧服務員訓練證書的人超過8萬人，可是其中只有16%，等於說一萬多的人從事這個產業，近10年我們大概協助培育了1,131人，第一年流入這個產業工作的人很高，將近66.8%，也就是說立即就業率近7成，可是一年以後留在這個產業的卻不到2成，這個狀況與花蓮有類似的地方，也是我們希望有改善的空間。」
台灣的長照計畫發展鼓勵各縣市與醫療機構自招自訓在地的照顧服務員，降低人員流動。門諾醫院自2007年長照計畫起跑時，就開始投入照服員訓練的準備。根據門諾法人附設長照培育中心的統計，2011年至2016年共舉辦24期的照服員培訓，共有455位取得證照的照服員，但可惜的是工作一年後的留任率往往僅有2成左右，通常與低薪資、低成就與不受尊重有最直接的關聯。
像江麗蓉領的是一小時170元的時薪制，一天服務4到6小時左右，每天的個案從4個到6個不等。即使如此，每月薪水並不固定，有時候服務的對象因臨時住院或其他因素，服務就必須中斷，她曾經只有月領1萬5千左右的紀錄。麗蓉透露，她的朋友曾經一天接8個服務個案，因為她有五個孩子要養，由於經濟弱勢，那也是無可奈何，她自己則是單親媽媽，還過得去。
門諾法人附設長照培育中心林淑儀管理師表示，像在醫院裡面工作的照服員，薪資通常就是勞動部固定的最低薪資，或者再加個兩、三千塊的變動加給，至於到宅的居服員，依照現行長照制度則是一個小時170元或者是180。一般平均下來的話，最理想的狀態下，可能會有2萬5到3萬2之間。
如何留住第一線照服員？
根據花蓮縣政府去年（105）年公布的統計通報顯示，截至105年10月底為止，花蓮縣的扶老比為20.01%（約5位青壯年人口撫養一位老年人口），比台灣地區的17.75%高出2.26個百分點。東部工作稀少、年輕人口大量外移，更加突顯東部長者安老照顧的問題，在長照2.0計畫中所強調的第一線照顧服務人力更顯得重要。
那麼這些人在哪裡？怎麼留住人，這或許不只是花東偏鄉的問題，更是全台灣的共同難題。
由於照服員的流動率居高不下，近來已經開始激化醫療或長照機構改善薪資規則。以門諾壽豐護理之家為例，已經階段性的進行照服員進階模式，透過薪資與職務的提升來改善，過去照服員丙級證照原本沒有「加碼」的法定效力，但門諾壽豐護理之家已將有丙照的照服員一個月增加650元的薪水，並思考將要循護理人力升遷LEVEL1、LEVEL2、LEVEL3 ……的方向來改善。期待能透過職涯提升的成就，產生留任的誘因。
對於到宅服務的照服員薪資，在長照2.0還沒有看見具體的規劃，但截錄衛福部長照2.0核定本p.103當中之「人力及資源規劃」一章：
「目前居家照顧服務員之薪資多數以部份工時（俗稱時薪制）聘僱，係因照顧服務員主要薪資來源之照顧服務費係以每小時計價為主，但考量初任者或服務區域偏遠者因時數不高或服務對象分散，部份工時計薪方式薪資亦無法穩定，容易流失培訓不易之人力，因此，規劃研議補助或獎勵服務提供單位提供不同給薪方式或支持服務措施，讓有興趣投入照顧服務可依其情況有不同選擇，穩定與留任照顧服務人力。」
「獎勵照顧服務員薪資計酬改以月薪計：為穩定照顧服務人力，規劃居家服務單位之照顧服務員以月薪聘僱者且服務時數達一定程度者，研議給予獎勵化津貼之可行方式，以提高照顧服務員實質薪資待遇及工作條件，協助居家服務單位計薪方式轉型。」
由此看來，月薪制的方向似乎是一線曙光，或許可以減少照服員因案量不穩而造成的流動。在目前居家照顧服務員普遍是「時薪制」時，弘道老人照顧基金會以「月薪制」方式來招聘，照護品質更細膩，是一個正向的嘗試。
事實上，花蓮目前照護人力有不少流入私人看護領域。相較於受雇於機構的照服員有時薪與工作時間的限制，私人看護工作則是日薪從2,000到2,400不等，薪資較穩定，但必須是24小時服務。
門諾法人附設長照培育中心林淑儀表示，他們是照服員生態裡面薪水最高的，而且專業的私人看護都是「滿工」的狀態。
(攝影/黃東榕)
林淑儀說，一個月若滿案的情況下，以一天2,400的酬勞去換算，他們一個月30天就可以賺7萬2千元，跟受雇於機構2萬5千左右的薪資相較之下，自然有強大的誘因，但畢竟這是用時間與健康去交換的，工作壽命容易折損，而且私人受雇的風險也高於一般在機構服務，例如遇到糾紛或法律問題時，私人看護通常必須自己處理，不在勞基法的保障裡面。
私人看護在花蓮地區普遍以「看護派案」的方式進行，花蓮目前有7個派案單位，有個單位甚至有超過100多位看護可派遣，一般的單位也有20-30位的派遣能量。若以2,400元日薪的私人看護、派案公司統一抽取10%的仲介費來算，滿案30天的私人看護扣除佣金之後仍有6萬4800的薪資。
雖然私人看護自己的工時長，生活品質差，但因為薪資的誘因，仍讓不少領有照服員資格的專業人員投身這個領域。若讓機構的照服員薪資更穩定，或許可以舒緩東部偏鄉長照人力短缺的隱憂。
減少照服員的職業傷害，則是一個鮮少被注意的「隱形」議題，照服員最常出現因搬運病人導致的脊椎損傷而離開職場。今年由「中華安全行動照護協會」在東部花蓮與門諾醫院共同舉辦的「No-Lift Policy（零抬舉政策）」目的就是利用搬運的輔具，減少照顧者的直接徒手搬運，降低照顧者因職傷而離開工作場域的機率，這也是延長照服員職場週期以及留任率的具體辦法。雖然零抬舉的導入對機構來說是一項額外成本，但若以儲備人力資源的方向來看，減少人員輪替才是降低整體成本的方法。
過去，一般大眾對照顧服務員（以下簡稱照服員）的印象，就是停留在「骯髒」、「辛苦」、「危險」的「3D」標籤裡（Dirty, Difficult, Dangerous）。
以我在花蓮的區域醫院工作，對花東照服員工作者的印象如下：二度就業人士、年齡層在45-55歲之間、80%以上是女性、學歷在大專以下、是家庭經濟支柱，以原鄉朋友居多、少部分是外配。
如果要填補長照照服員的人力缺口，最關鍵的還是要透過薪資與專業形象的提升，扭轉社會大眾對3D（Dirty, Difficult, Dangerous）照服員的負面刻板形象，才有機會引入年輕的照顧工作者投入長照領域才能吸引更多年輕人力進入這個產業。否則現在45-55歲這階段的照服員主力人口，不消5年也變成需要照顧的人了。
沒有人力，即使有再完善的長照政策規劃，財政的支援，一切也會變成空談。
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