藥品差額負擔，『差』在哪裡？
作者懇切請醫療從業人員仔細想一想：從事這一行的初衷，會是將病人分貴賤的嗎？從事這一行，能容忍醫療階級化惡化嗎？（圖：沈聰榮提供）
衛福部因為特定原因，要求健保署違法試辦「藥品差額負擔」（因為健保法裡明文規定差額給付只能限制在醫材），試辦對象不但是逾專利期多年的原廠藥，健保署甚至語帶驚人、獨步全球的說出：「連優質學名藥也可以來申請試辦」這種荒謬絕倫的話！套句吳副總統的話：都可以拿諾貝爾獎了！
藥品差額負擔議題仍是跟藥品定價策略有關，本文先不談原廠藥與學名藥療效或品質之爭論，先跟大家聊聊到底藥品差額負擔，「差」在哪裡？
簡單地說，原廠藥是指原研究開發該藥品上市的公司的藥，通常在藥品研發時就會去申請專利，歷經動物實驗、人體試驗等程序，藥物研發成功後申請上市，並在專利上市期間享有該藥品專利保護。逾專利期後，原廠必須公開當時申請專利時，藥品化學主成分等配方，其他合格藥廠就可以循此生產化學成分、劑型、劑量相同的學名藥，因此又稱非專利藥，學名藥生產上市前，除部分藥品外，必須經過BA/BE(生體可用率/生體相等性)試驗，也就是必須經過人體試驗證明與原廠藥有相同療效，經食藥署審查核准後上市，並申請健保價。所以，若無例外，照科學上道理，學名藥的療效應該要跟原廠藥相同，但是因為不需負擔研發成本，通常在市場上都較原廠藥便宜，因此全球學名藥的市場特性就是「便宜又好」！台灣也有部分原廠藥，只是學名藥廠居多。
那麼，逾專利期的原廠藥品實施差額負擔，到底「差」在哪裡呢?
這個政府很奇怪！既用低價趕走原廠藥 又用差額負擔逼死學名藥
首先，一開始政府宣示了要提升國產藥廠的品質，因此用行動和預算支持國產藥廠取得國際優良製藥標章PIC/S GMP認證，並且健保同時給予支付誘因，從民國100年起，對於符合PIC/S GMP的學名藥給予價格調升優惠，當年便至少有數百品項藥品價格高於原廠藥，時令平均漲幅約75%-186%，緊接著，於民國103年進一步實施學名藥與原廠藥的三同政策，意即同成分、同品質、同藥價(目前仍有部分藥品原廠藥價格高於學名藥)，所以103年7月調漲了3400多個品項的學名藥價，佔學名藥品項數約21%，金額調幅依照各類別藥品介於0.11%-325%不等，其中調幅50%以上者，約佔15%。政府用健保財務政策告訴我們『學名藥和原廠藥一樣好』，但是也同時告訴我們，在台灣，「學名藥不一定比原廠藥便宜」！
而今，某些原廠藥因為不敷藥價調查砍價，而退出健保市場，或是因為藥價差不符醫院期待，致使醫院沒有採購，使得有些人在某些醫院或是健保體系，吃不到部分逾專利期的原廠藥，健保署竟然用民眾荷包祭旗，以推出「差額負擔」來因應，告訴民眾如果要吃原廠藥，請用自己的錢買回來政府口中一樣好的藥，甚至是優質學名藥。前面三同政策宣示原廠藥和學名藥品質相同，所以給付同價格，後面用差額負擔變相告訴民眾學名藥不好，先是用低價策略逼走原廠藥，再用差額負擔打擊學名藥，這是什麼荒謬又邏輯錯亂的「差」勁政策！到底哪個政府能做好?
另外一個是民眾負擔能力的議題，我們究竟付不付得起?或應不應該付?
我們現行藥品有部分負擔，除了持慢性病連續處方箋與免部分負擔的民眾之外，民眾至健保特約機構看病時，如果當次藥品費用滿100元以上，就會有藥品部分負擔20%，也就是100元藥費，自負20元，最高上限負擔200元(即藥費滿1000元以上，自負200元)。目前依照健保法實施差額給付的項目，僅限醫材，也就是健保付一部分的錢、民眾付剩下的錢(但是民眾付的錢通常是健保付的倍數)，現行開放的醫材實施差額的計有人工心律調節器、心臟血管支架、人工髖關節、人工水晶體等六大項約180個品項，之所以實施差額負擔是因為健保認為這些產品「雖然功能有比較好一點，但是太貴，不符合經濟效益」，健保難以全額給付這樣的產品，所以可由財力比較好的民眾，自己多付點錢購買，但前提是健保必須已經有全額給付的相同功能產品供民眾使用。
有人會問：為什麼醫材可以實施差額負擔，而藥品不行呢？理由有兩個，一個是從醫材差額負擔的經驗來看，政府沒有能力管理市場價格、民眾也沒有能力選擇；二是藥品是天天要吃，吃一輩子，醫材一人一生使用單位數有限，民眾負擔程度差距甚大。
實施藥價差額負擔之後 醫師要開貴的藥給你 你敢說不嗎？
民國84年開始，健保由義肢和人工心律調節器開始實施差額負擔，但是卻無力管理醫院向民眾收取的差額價格，媒體也多次報導，如同一個品牌的心臟支架或是人工髖關節、人工水晶體等，各大醫院的價差甚至可達數倍，而因為差額所收取的費用都歸醫院所有，是醫院重要的收入來源，因此有些醫師被迫要推銷這類的差額或自費項目給病患，以增加醫院收入。雖是舊資料，但依照健保99年的資料顯示，使用差額負擔項目的被保險人，近三成投保金額小於20000元；近五成的人投保金額介於20000-39999元間，表面上顯然都不是有錢人，而每人的平均自費金額約50880元，當時一年民眾差額負擔之市場金額推估至少20億，醫院也會因為收入誘因而多多鼓勵，這幾年差額醫材使用數量持續增加，以心臟支架而言，已經有超過50%的民眾選用差額的心臟支架。這時你的心裡難道不會好奇：為何有三分之二以上的人，必須付出二個月以上的投保薪資去購買一個很貴、但療效沒有顯著到足以健保全額給付的產品？是不是因為病人根本無從拒絕或分辨好不好或該不該用？尤其是經濟越是弱勢的人，越有知識能力落差？
雖然在健保法修法時，明文規定政府應訂定市場差額的上限價，但是健保署至今仍未積極明訂，只願意公佈比價網，迫於壓力始於今年針對不同類別的人工水晶體聊勝於無的訂出上限價建議。而政府也一再宣稱只要上市夠久、民眾使用越多，價格就會往下掉的情形，也都未曾發生，但是民眾就醫通常都是選擇醫師或醫院，真的會因為從未去過的某家醫院的心臟支架比較便宜，就跑去那家看病開刀嗎？
同樣的，如果是藥品呢？民眾有能力可以分辨差額給付或是健保給付的優劣嗎？媒體報導有醫學中心要求醫師多開學名藥，並且以此加發獎金，如果藥品實施差額，醫師們會不會被迫要求處方差額負擔的藥品？我們能夠允許醫院一方面收取藥價差，另一方面又收取差額負擔來惡化醫療體系嗎?
請醫療從業人員想一想：病人還有分貴賤的嗎？我們能容忍醫療階級化惡化嗎？
再者，和醫材不同的是，藥品不但天天都要吃，實施差額負擔的藥品又以三高慢性病為主，這藥是要吃一輩子！加上差額市場價格健保署無能管理，絕非健保署口中所說「每月只多付30元」而已！有團體建議差額負擔應該實施在新藥，我們要說：新藥更沒有條件實施！民眾的購買力持續下降中，從主計處公佈的各項經濟與所得指標中可以得知，我國民眾的實質薪資所得倒退、貧富差距拉大、醫療自費比例成長超過36%、家戶內就業人口數不足半數，導致扶養壓力倍增、醫療支出負擔比例在鄉村與低所得家戶較高等等，如果在新藥實施差額負擔，更是沉重，新藥的特點就是貴，如果實施差額負擔的前提一樣是「沒那麼有效，卻很貴」，實施差額負擔不但民眾買不到健康，健保難道就能省到錢嗎?
民眾要瞭解，學名藥在健保市場的處方佔率約6成5，治得好你的病的藥就是好藥，無論是原廠藥還是學名藥！因此，逾專利期原廠藥品差額負擔，無啻是個百分百的擦屁股方案，如果三同政策是對的，為什麼要原廠藥實施差額負擔？如果學名藥品質出現爭論，政府要做的是健全學名藥市場，給我們「便宜又好」的優質學名藥，為什麼要民眾和醫師自力救濟？我們相當仰賴學名藥對我們健康的貢獻，然而如果有一天，台灣的學名藥，被質疑「既沒有比較便宜、又沒有比較好」，而我們又留不住原廠藥市場，我們要政府做什麼？
如果我們不去面對政府失能（對，我們就先別爭論牛肉麵和陽春麵的問題了），任憑這種以差額給付或是差別的多層給付（two-tier system）論點持續發展，來掩蓋真正的問題，我們醫療階級化會更加惡化的，成為全民健保最大的諷刺！事實是，現在醫療階級已經逐漸顯現，我們或者醫療人員不妨可以想一下：醫院裡面有沒有希望醫療人員成為醫療業務員，以『業績』論薪水？醫院有沒有ＶＩＰ或自費的服務越來越多？醫院有沒有對權貴的用藥和對一般民眾的用藥不一樣？我們要賺或是存多少錢、買多少商業保險，才有能力負擔將來我們與家人生病時，越來越多與越來越貴的自費項目？
差額負擔見微知著，也可能會是一種「滑坡效應」，只要一開始絕不僅僅在逾專利期的原廠藥而已，任憑發展，最終受苦的都是我們自己！
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